Inschrijven lang

Wij nemen nog patiënten aan in onze tandartsenpraktijk Mondzorg Tarwezigt. U kun zich snel en eenvoudig inschrijven via het online inschrijvingsformulier hieronder. U kunt meteen na uw inschrijving een afspraak maken voor een bezoek aan een van onze tandartsen. “Uw gebit is onze zorg” en daarom dragen wij er zorg aan om u zo snel mogelijk te zien zodat u terecht kunt voor een gebitscontrole of voor de behandeling van uw klachten.

Wij hanteren geen wachtlijst en hebben ruime openingstijden. U kunt 6 dagen in de week terecht bij Mondzorg Tarwezigt en daarnaast bieden wij ook op de woensdag en op de vrijdag een avondconsult aan. Op deze dagen zijn wij geopend tot 20:00 uur. Wij hanteren voor deze afwijkende dagen geen weekend en/of avondtarief! Ons tandartsenpraktijk hanteert bovendien ook geen wachtlijst waardoor u altijd snel bij ons terecht kunt. Nadat uw inschrijving is voltooid kunt u al direct bellen voor het maken van een afspraak!

Voor een snellere behandeling van uw inschrijving kunt u de medische anamnese alvast invullen en invoegen met het inschrijfformulier.

 Medische_Anamnese_Volwasenen-nl

 Medische_Anamnese_Kinderen-nl

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord